טופס תשלום לחברים חדשים בלבד

חידוש חברות באקדמיה
 

חובה למלא את המסומן ב-*

 

* שם פרטי בעברית:
* שם פרטי באנגלית:
תאריך לידה *:
//
* שם משפחה בעברית:
* שם משפחה באנגלית:
* אנא ציין/צייני: 
 זכר  נקבה
     
* תחום עיסוק:
טלוויזיה   קולנוע   שניהם
* מקצוע:
* מקום עבודה (אם עצמאי יש לציין זאת)
* פרט/י באיזה איגוד את/ה חבר/ה:


אחר:  
טלפון:
* טלפון נייד:
טלפון נוסף:
פקס:
* דוא"ל (מייל):
דוא"ל נוסף (מייל):
* כתובת:
* עיר:
מיקוד:
* ת.ז. ב-9 ספרות:
   
     
* יש להעלות תמונה לטובת כרטיס החבר  

 

דמי חבר לשנת 2022:
 
350 ₪ לאדם, 600 ₪ לבני-זוג הנרשמים יחד 
העוסקים שניהם בתחומי הקולנוע / הטלוויזיה
200 ₪ לפנסיונרים (מעל גיל 65)
  300 ₪ להורים יחידניים
בהצגת מסמכים רלוונטיים
200 ₪ לנכים ולנכי צה"ל
בהצגת מסמכים רלוונטיים


את דמי החבר יש לשלם בהוראת קבע שנתית בכרטיס האשראי

הערה:  חברים שלא שילמו דמי חבר למשך שנתיים רצופות, יחשבו כחברים חדשים ויוכלו להצביע רק מהשנה השנייה מחידוש החברות.

 

 
 הנני מאשר/ת כי כל הפרטים בטופס הינם נכונים, זהים לקרדיטים המופיעים בסרטים/בתכניות וזהים לאישורים הנלווים. 
ידוע לי שככל שיתברר כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, רשאית העמותה לבטל את חברותי בה ולא יוחזרו לי דמי החבר בכל מקרה.
 
  קראתי, הבנתי ו‏אני מאשר ומסכים לתנאי הפרטיות
.