* שם פרטי בעברית:
|
* שם פרטי באנגלית:
|
תאריך לידה *:
//
|
* שם משפחה בעברית:
|
* שם משפחה באנגלית:
|
* אנא ציין/צייני:
זכר
נקבה
|
|
|
|
* תחום עיסוק:
טלוויזיה
קולנוע
שניהם
|
* מקצוע:
|
* מקום עבודה (אם עצמאי יש לציין זאת)
|
* פרט/י באיזה איגוד את/ה חבר/ה:
אחר:
|
טלפון:
|
* טלפון נייד:
|
טלפון נוסף:
|
פקס:
|
* דוא"ל (מייל):
|
דוא"ל נוסף (מייל):
|
* כתובת:
|
* עיר:
|
מיקוד:
|
* ת.ז. ב-9 ספרות:
|
|
|
|
|
|
* יש להעלות תמונה לטובת כרטיס החבר |
|
|